Официально

Приказ Правительства Иркутской области от 23.06.2011 N 66-МПР

"Об утверждении формы заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года N 44-пп "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями", руководствуясь Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года N 261/40-пп, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.

Министр социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
В.А.Родионов

Комментарий ГАРАНТа
См. данную форму в редакторе MS-Word
                                 Заявление
на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами,
и отдельных  категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных
              протезов), протезно-ортопедическими изделиями
 (утв. Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства
               Иркутской области от 23 июня 2011 г. N 66-МПР)

      В _________________________________________________________________
      гр. _______________________________________________________________
                        (Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью
      ___________________________________________________________________
                              день, месяц и год рождения)
      фактический адрес проживания: _____________________________________
      ___________________________________________________________________
      дата регистрации ______________________ номер телефона ____________
      Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):
      Серия __________________ N ____________________ выдан (кем и когда)
      ___________________________________________________________________

                                  Заявление
      Прошу обеспечить: _________________________________________________
      ___________________________________________________________________
      К заявлению прилагаю:

N п/п
Наименование документа
Количество экземпляров
1.
Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт)
 
2.
Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке и/ или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана)
 
3.
Документ, удостоверяющий личность законного представителя (сопровождающего) инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением законного представителя/сопровождающего)
 
4.
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя инвалида (ветерана)
 
5.
Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
 
     
 
Я,
 

      Предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность сведений,
содержащихся  в представленных документах, даю свое согласие на обработку
персональных  данных,   уведомление  о   постановке   на   учет   N _____
от __ _____________ 20__ г. мною получено.

      Приложение ________________________________ документов.
      "__" ________________ 20__ г.
          (подпись заявителя)