В соответствии со статьями 7, 9, 18 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации", постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14 декабря 2007 года N 86 "Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства", руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:

Акт

        медицинского освидетельствования иностранного гражданина

             и лица без гражданства, временно пребывающего

                   на территории Иркутской области

     Выдан ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. иностранного гражданина)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     Паспортные данные __________________________________________________

                                  (N паспорта, гражданство)

     Прибывшему(ей) из __________________________________________________

                                         (республика)

     Дата прибытия ______________________________________________________

     Планируемый период пребывания на территории Иркутской области

     ____________________________________________________________________

     Проживающему в Иркутской области временно, постоянно

     (ненужное зачеркнуть) по адресу: ___________________________________

     Адрес постановки на учет в УФМС (сведения  с  отрывной  части бланка

уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в

место пребывания):

     ____________________________________________________________________

     Трудоустройство в качестве _________________________________________

     Куда _______________________________________________________________

     Приглашающая сторона:

     Юридическое лицо ___________________________________________________

     Физическое лицо ____________________________________________________

     В том, что ему (ей) проведено медицинское обследование:

Медицинское обследование	Туберкулез (флюорография)	Сифилис	Хламидийная лимфогранулема, шанкроид, болезнь Ганзена (лепра)	Наркомания	ВИЧ-инфекция
Дата проведения осмотра, лабораторного исследования, ФЛГ
Результат исследования, осмотра
Специалист: должность, Ф.И.О. (расшифровать), подпись, печать
Заключение о состоянии здоровья
Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан, печать медицинской организации <*>
Наименование медицинской организации, адрес <*>

Подпись обследуемого гражданина ____________________________________

     Ответственный за учет, выдачу актов медицинского освидетельствования

     (Ф.И.О., подпись, печать учреждения) _______________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата выдачи ____________________________________

     Для    медицинских    организаций,     осуществляющих    все    виды

освидетельствования единолично, - информацию в  строках  с  пометкой  <*>

заполнять, объединяя все столбцы.

Приложение 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

здравоохранения

_____________________________________________________

(Название лечебно-профилактического учреждения)

                             Сертификат <*>

                              Certificate

   об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (HIV)

                    (Of test on antibodies to HIV)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

               (Surname, Name, Patronymic of patient in English letters)

     Дата рождения (день, месяц, год рождения) __________________________

                                        (date of birth (day, month, year)

     N паспорта или документа, его заменяющего ______________ ___________

                                 (number of passport or another document)

     Страна постоянного или преимущественного проживания ________________

     (Countri of permanent or primary residence)

     Планируемый период пребывания в Иркутской области __________________

     (Planned period of staying in Irkutsk region)

     Дата исследования крови на ВИЧ-инфекцию ____________________________

     (Date of HIV infection blood analysis)

     Серия диагностикума ________________________________________________

     (Series of diagnostics)

     Результат __________________________________________________________

     (Results)

     Подпись гражданина, получившего сертификат _________________________

     (Signature of patient)

     Ф.И.О. врача, проводившего исследование _________ (подпись) ________

     (name of doctor carried out analyses) (Signature)

     Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение

     медицинского освидетельствования иностранных граждан _______________

     (Signature of doctor in charge of the carried out medical

     examination of foreign citizens)

     М.П. (Stamp)

     <*> - Сертификат  заполняется  на  русском  и  английском  языках  и

действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.

     <*> The  certificate  is valid during 3 months sinse the carried out

analyses date.

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

       для регистрации процедур медицинского освидетельствования

              иностранных граждан и лиц без гражданства

Отчет

        о количестве иностранных граждан и лиц без гражданства,

     прошедших медицинское освидетельствование, и его результатах

                    за __________________ 20___ г.

     Наименование медицинской организации, представляющей отчет

     ____________________________________________________________________

Нозологическая форма	Проведено медицинских осмотров, лабораторных исследований	Выявлено случаев заболевания и носительства
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекция)
Туберкулез
Наркомания
Лепра (болезнь Гансена)
Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, шанкроид, хламидийная лимфогранулема)

     Количество   иностранных   граждан   с   выявленными   инфекционными

заболеваниями ________.

     В том числе:

     - госпитализировано _______________________________________________;

     - направлена информация в Роспотребнадзор по Иркутской области ____;

     - направлена информация в УФМС по Иркутской области _______________.

     Число лиц, прошедших полное медицинское освидетельствование

     (туберкулез, ВИЧ, ИППП, лепра, наркомания) и признанных здоровыми __

     Главный врач _________________________/______________/ М.П.

     Исполнитель (Ф.И.О., тел.) _________________________________________